PERSOONLIJKE GEGEVENS

Voornaam *

Achternaam *

Bedrijfsnaam *

Registratienummer K.V.K. / BTW (BE,LU) *

Straat + nr *

Postcode + plaats *

Afleveradres

E-mail adres voor algemene informatie *

Tweede e-mail adres voor algemene informatie

E-mail adres voor facturatie *

E-mail adres voor leverbonnen *

Tel *

Mobiel

Website

Wat voor soort bedrijf heeft u? *

Bandenhandel

Grossier

Garage

Merk dealer

Leasemaatschappij

Truckspecialist

Auto importeur

Geen van bovenstaande

Bent u lid van een bandengroepering? Indien ja, welke?